12月21日晚饭时分，安徽省芜湖市南陵县家发镇卫生院医师谢启栋接待了他当晚值班的第一个病例。“村卫生室早就下班了”，患者说，为了看个感冒不得不多走远路。

 

正好送药到此的国药芜湖公司配送员小苏对此表示同意：过了下午四点，村医在不在就没个准，有时候只好把药托给卫生院转交。

 

“以前都是24小时随叫随到，改革后收入下降补偿不足，都没积极性了。”相邻的工山镇柏二村卫生室村医俞永辉告诉记者，这两年身边已有十多位村医改行，“再这样下去明年我也不干了”。

 

村卫生室业务的萎缩并没有与乡镇卫生院构成“此消彼长”——当地中标配送商的数据显示，自从基本药物制度开始实施后，乡镇卫生院的药品采购金额呈下降之势。

 

国务院副总理李克强曾把本轮医改的工作重心概括为“保基本、强基层、建机制”，安徽省以基本药物制度为核心的基层综合配套改革，被奉为“安徽模式”向全国推广。

 

但中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏认为，安徽把医改变成了药改，以“收支两条线+绩效考核”形成的财政支付薪酬制度，强化了公立医疗机构的行政等级区分，但未必就强化了基层。

 

值此本轮新医改重点改革任务三年收官之际，虽有国务院医改办力推，迄今仍有多个省市尚未推广安徽模式。

 

安徽药改

 

安徽模式的主要内容是：通过以“双信封”制度为核心的集中招标采购，大幅压低药品中标价；再以遍布全省的“零差价”销售把这一成果固定下来，同时辅以包括管理体制、人事制度、分配制度等在内的综合改革，政府全面掌控基层。

 

改革的逻辑链条，无非以基本药物制度的实施倒逼药品生产供应体系、医疗保障体系、基本医疗服务体系、公共卫生服务体系的改革，以求“牵一发而动全身”之效。

 

安徽医改三年，业绩不俗。安徽省在今年4月份即在省内实现“基本药物全覆盖”，并宣称基本药物价格平均下降52%。国务院医改办称赞安徽模式“为全国医改闯出了一条新路子”，“值得全国其他省区市学习借鉴”。

 

“以前农民看个感冒，起码百八十块，现在药便宜了，而且自己只要掏20多块。”谢启栋说。皖北濉溪县韩村卫生院院长刘志玺也说，虽然阑尾炎手术单价从500元涨到了1000多，但自付部分只要200多元。

 

安徽医改的成功，也让“安徽模式”的操刀者、原安徽省副省长孙志刚调为京官，任国家发改委副主任；两个月不到，又兼国务院医改办主任。安徽医改的重镇——芜湖市，也有多名官员获得拔擢。

 

但也有声音认为，安徽改革的路径设置有“小马拉大车”之嫌，过于浓重的行政色彩亦不免有“重回计划经济”之诟。乡村两级基层医疗机构出现了服务能力的弱化，由此造成的病人上转反而加重了其费用负担。

 

村医被遗弃？

 

安徽药改“零差价”销售，受影响最大的是村医。

 

村诊所原来的药品加成率都超过15%，最低的也有20%左右，高的达200%。这部分收入取消后，村医的收入来源分为公共卫生经费、一般诊疗费和药品差价补偿三部分。

 

安徽省规定，将公共卫生经费的一定比例核发给村医个人。2010年人头费15元，村医实得应为6.67元；今年经费标准调高为25元，村医应可得8.75元。但安徽省中部地区安庆市岳西县石关乡象形村的刘姓村医告诉记者，2010年他拿到的公共卫生经费只有5元，今年截至12月中旬只拿到3元。

 

地处皖南的芜湖市南陵县工山镇柏二村村医俞永辉称，药品零差价销售，县乡两级财政分别补贴5元和2.5元，再加上公共卫生经费的8.75元，按每个人头村医应该得到补助16.25元，但今年他只拿到14元左右，这已经算是比较好的了。

 

据记者了解，经济情况较好的皖南地区，政府财政对城市社区卫生服务中心也做不到足额补偿，村医们更是现金流濒临断裂，难以维持正常业务。

 

事实上，即使足额发放，这笔钱也远远不够补偿。安徽省核发零差价补偿的标准是户籍人口，像俞永辉所在的柏二村只有1919人，但他所在的村卫生室是周边地区最红火的，月门诊量达1700人次，“做得越多亏得越多”，6元/人次的一般诊疗费也于事无补。

 

“我原来每月能有3000多元收入，现在连一半都不到了。”南陵县五里镇的村医易芳对记者说，一般诊疗费农民自付只有一元，其余五元还要等新农合报销，每个月只有几百元现金收入。

 

村卫生室难保正常运转，只好削减业务量。南陵县许镇镇池湖村卫生室主任俞木松说，以前他每个月要进六七千元药品，现在只有两三千元。配送员小苏告诉记者，俞的技术在当地小有名气，此前开个人诊所期间，家里已买了两辆车。

 

记者12月21日午后在同属南陵县的籍山镇古亭村卫生室看到，给输液者坐的椅子上积了一层薄灰，两名女村医一个在玩电脑一个在干私活，吴姓会计告诉记者，药品采购量减少了50%，这是普遍状况。

 

乡医们的“好生活”

 

村医们缩减的那部分业务量，并没有在乡镇卫生院弥补回来。芜湖市某中标配送商的数据显示，自从基本药物制度开始实施后，乡镇卫生院的药品采购金额呈下降之势。

 

而零售药店的采购金额却出现差不多等量的增长。记者在南陵县籍山镇大药房等多个零售药店看到，店堂里设有处方药柜台，有关药品甚至没有处方也买得到。

 

“我认识的乡镇卫生院院长，原来早上7点钟就开始看病，现在都不看了。”上述药品配送企业的总经理说。

 

跟村医们的命运比起来，乡医们的日子似乎好过了许多。

 

根据《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》（皖政〔2009〕122号），安徽省卫生厅也发文重新核定乡镇卫生院的编制和岗位。这等于说安徽省将农村的基层医疗机构定义为乡镇医院这一级，曾分别被村医和县医院分流去大量病人的乡镇卫生院，继得到新农合的大力扶持之后，又被重新纳入财政供养的怀抱。

 

较之以前的两极分化，现在旱涝保收的乡镇卫生院也有自己的苦衷。

 

岳西县来榜乡卫生院院长朱海波说，虽然财政投入比以前多了，但补偿机制并不公平，原来做得好的卫生院反而吃亏了——政府按改革前三年的业务量核定收支，来榜乡卫生院一直是当地经营较好的卫生院，需要完成的基数就大，得到的补助只合每个编制1万元；而有些原来惨淡维持的卫生院，最高得到每编4万元。

 

绩效考核似乎也收效甚微

 

占绩效工资60%的奖励性绩效只有380元，基础性绩效更少至200多元，无法调动积极性。朱海波告诉记者，该院原来有两个业务骨干，能完成全院一半业务量，2010年初因不满“大锅饭”待遇而离职，他作为院长却对此无能为力。“改革之前我们每年都能结余几万元。”朱海波说，现在院长却毫无自主权。

 

对于安徽医改将基层医疗机构和基层医生定在乡卫生院和乡医，而不是村诊所和村医，中国社科院经济所研究员朱恒鹏有不同意见。

 

朱认为，在人口密度较高、交通便利的平原地区，乡镇卫生院在整个农村医疗服务体系中已无足轻重：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。

 

综观安徽模式，三年的努力把“医改”变成了“药改”，客观结果却是卫生院得到了发展，而弱化了村医。

 

现在，基层医改甫定后，安徽省又于今年11月底启动了县级公立医院改革试点工作。县级公立医院被认为是联接城市医院与基层医疗卫生机构的桥梁和枢纽，推进县级公立医院改革，对于安徽医改，则是更关键的战役。

 

安徽医改也遵循了由低到高的层次设定。

 

 

【华中】湘潭市发挥县级医院龙头作用提升基层医疗水平

 

近年来，湖南省湘潭市通过在政策上倾斜、资金上扶持、管理上细化、业务上指导，将全市3所县级综合医院打造成为农村基层龙头医疗机构。2011年与2008年相比，全市农村患者医疗费用减少5101万元，有效缓解了农村群众“看病难、看病贵”的问题。

 

一是明确发展方向，提升综合实力。湘潭市卫生局提出，立足长株潭现状，超前谋划湘潭市县级医院发展。全市3所县级综合医院的床位使用率由2008年的89%，提高到2010年的114.4%，住院床日费用下降了20.2%；3个县市的患者在辖区内住院比率达95.3%，最高达98.2%。

 

二是加强硬件建设，改善就医条件。近3年，全市3所县级综合医院共投入7200万元用于房屋建设，投入6782.6万元添置设备，设备投入费用达3所医院2008年以前设备价值的总和。业务用房面积也由原来的8.4万平方米增加到12.2万平方米，增长了46.1%。

 

三是大力引进人才，提高技术水平。加强县级综合医院人才培养和重点帮扶，加大三级医院对口支援县级医院力度，全面提升县级综合医院医务人员服务水平。3年来，共派驻专家26人，通过门诊、查房、手术等方式，向县级医院医务人员传授技术。市卫生局还为县级综合医院培养、引进高级技术人才34人。3所县级医院自主投入8000多万元加强学科建设，提高核心竞争力，带动县级医疗服务水平提升。

 

四是努力降低费用，让群众得实惠。充分发挥新农合政策的调整作用，对县级医院实行即时结算。将抗菌药物品种严格控制在35种以内，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过20%。中医药简便验廉的特色和优势也被纳入县级医院建设的重要内容。五是建全服务网络，完善基层体系。全市3家县级综合医院与乡镇卫生院、村卫生室建立统一的信息平台以及县医院与乡镇卫生院转诊制度。同时，依托信息化建设，开展远程会诊。在县域范围内建立分工协作机制，全面建立以县级医院为龙头，以乡镇卫生院为骨干，以村卫生室为基础的三级医疗服务网络。（湖南省卫生厅）

（智行编辑：Stella）