门诊病历是门诊医师对患者疾病发生、发展和变化的客观记录，是监测和评价门诊医疗质量的主要依据。缺乏质量评价指标、沿用纸质病历、信息化程度不高是门诊病历质控的三大难点。火箭军总医院是一所大型三级甲等综合性医院，核定床位1022张，门诊科室包括心血管内科、呼吸内科、骨科等普通专科和结直肠肛门外科、胃食管反流病科、血管神经外科、神经介入医学科、肿瘤放射诊疗中心、军人诊区等特色专科共计28个科室，近年来年门诊量约120万人次。为了提高门诊质量管理水平，更好地确保门诊患者安全，该院自2015年6月起开始进行门诊病历质量整改，全面推行门诊电子病历，探索建立定量评价指标，开展动态监测和讲评，取得了较好效果。

1 门诊病历质量评价指标的设定

    1.1门诊电子病历书写率

    用该院开发的质控软件，按月进行自动统计，包括总书写率（主诉、现病史、查体3项至少1项有记录的病历数与就诊人次的比例）、主诉书写率（主诉有记录的病历数与就诊人次的比例）、现病史书写率（现病史有记录的病历数与就诊人次的比例）、查体书写率（查体有记录的病历数与就诊人次的比例）等。患者基本信息部分如姓名、性别、年龄、科室等，由挂号室录入后在病历中自动生成，极少出错，不作为病历质控内容，如出现问题按特殊个案处理。

    1.2门诊病历诊疗要素数量

    门诊病历诊疗要素是指门诊病历主诉、现病史、查体、既往史、家族史、月经史、婚姻史、建议等记录中能够为诊断或治疗提供帮助的独立、有效信息。病历诊疗要素总数由主诉要素个数、现病史要素个数、查体要素个数、其它（既往史、家族史、月经史、婚姻史、建议）要素个数4项之和构成，具体计算方法如下：（1）主诉要素：发病部位、症状、发病时间各记1个要素，全身性症状（如发热）记2个要素；（2）现病史要素：每项病情特点记1个要素；（3）查体要素：每项体征或检查检验结果记1个要素；（4）其它要素：既往史、家族史、月经史、婚姻史、建议各记1个要素。一份病历最少需要书写5个要素，即主诉要素3个、现病史要素1个、查体要素1个。要素越多，诊疗依据越充分，病历质量越高。

    1.3无依据的诊断数量或比率

    质控医师调取当前及既往门诊电子病历资料，对诊断合理性进行质控，如某一诊断在门诊病历中主诉、现病史和查体（含检查检验结果）记录中均无相应支持依据，即判为无依据的诊断，其中对急性病诊断或初次诊断调阅当次病历即可，对慢性病或既往诊断则需要调阅全部既往电子病历。

    1.4优秀门诊病历数或比率

    从每月抽查的门诊电子病历中评比，每个诊断的诊疗要素个数达到10个或以上且所有诊断均有依据的病历评为优秀病历，不限数量，不分初诊、复诊。

2 管理措施

    2.1 研发质控软件

    门诊电子病历质控软件由该院信息科研发，有3个主要功能：一是按患者身份、费别、姓名、时段、费用金额调取门诊电子病历；二是自动按月分类统计病历书写率；三是填写质控意见。所有质控结果均可用Excel文件导出。

    2.2 制定质量标准

    2015年6月1日起执行新的门诊病历质量标准，主要要求有3项：一是对所有门诊患者均必须书写电子病历；二是每份电子病历必须书写主诉、现病史和查体；三是每个诊断均要记录相应诊断依据。

    2.3加强质控

    质量管理科设门诊病历专职质控员，每月对所有电子病历的诊断要素和诊断合理性进行抽查，对处方金额超过2 000元的病历进行重点检查。

    2.4 进行排行榜管理

    每月对各科室、各门诊医师的门诊病历质量评价指标进行排名，在住院总例会上进行点评，在院网上进行公示，并作为月度质量报表和院内《医疗之窗》的重要内容予以上报和存档。

    2.5 加强奖惩

    一是按未书写门诊电子病历份数对责任科室和个人进行经济处罚；二是对处方金额高且出现无依据诊断的，纳入处方点评，视为“无适应症开药”，该诊断处方作为超常处方处理，对3次以上违规医师停处方权；三是对优秀病历给予适当奖励，开展优秀门诊病历展评活动。

3 效果

    对2015年5月和2016年5月的门诊电子病历质量监测数据进行统计，所有数据采用SPSS 16.0进行统计分析，两组均值比较采用t检验，率比较采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。

    3.1 门诊电子病历书写率

    2015年5月，该院门诊电子病历总书写率仅26.17%，主诉、现病史、查体书写率均不足20%。经过1年的改进，上述4项指标均达98%以上，基本达到了“份份必写”的管理要求。见表1。门诊电子病历不书写情形发生较多的科室是口腔科、急诊科。

    3.2 门诊病历诊疗要素数量

    每月对每名门诊医生随机抽取1份病历，评估书写诊疗要素。2016年5月每份门诊电子病历的平均诊疗要素为6.79个，是2015年5月（1.92个）的3.3倍，主诉、现病史、查体等书写要素增多幅度与之相近。见表2。排名前5的科室是发热门诊、放射病与血液病科、妇产科、神经介入医学科、烧伤科。

    3.3 无依据的诊断数量或比率

    无依据的诊断比率从2015年5月的74.94%下降到2016年5月的9.93%，最常见的无依据的诊断有高血压病、高脂血症、骨质疏松、关节炎、上呼吸道感染等，其病历多写成“开药”、“复诊”、“调药”、“同前”等，追溯既往电子病历记录及检查检验结果均不支持目前诊断。见表3。

    3.4 优秀门诊病历数或比率

    优秀病历从2015年5月的2.41%提高到2016年5月的15.38%，优秀病历较多的科室有感染性疾病科、妇产科、结直肠肛门外科、儿科等。见表3。

4 讨论

    门诊病历质量指标化监管在国内几乎为空白。要建立质量评价指标体系，关键是要有完整的数据信息和高效的处理手段。以前采用纸质门诊病历，质控依赖人工，不仅数据收集整理和分析效率低、范围窄，而且对病历质量评价的可信性和有效性也不高。门诊电子病历的应用，不仅保证了病历文字的可辨认性、病历信息保存的永续性、诊疗信息调阅的便利性，也为建立信息化基础上的质量评价指标奠定了基础。特别是政府、医保部门通过信息系统进行管理的力度逐年加大，这为门诊电子病历的应用提供了有力支持，也对门诊病历质控提出了更高要求。

    本研究建立门诊病历质量评价指标，主要遵循以下4个原则：（1）科学性，即质控意见要“一针见血”，以诊疗质量为核心，获得医生认同；（2）可比性，便于科室之间、医师之间、时段之间的定量比较和排名；（3）导向性，针对目前存在的主要问题设立指标和目标值，使门诊医师和质控部门有的放矢；（4）实用性，便于信息化，便于质控人员降低工作强度和难度。

    门诊病历合格率低的根本原因是缺乏有效监管，难以引起医生重视。通过全面推行门诊电子病历，开发质控软件，建立质量评价指标，动态持续监管和改进，实现了门诊病历的有效监管：（1）全面监管。通过全覆盖、自动化书写情况监测，总书写率和各分项书写率均提高到98%以上，基本杜绝了不写病历而产生的投诉纠纷以及纸质病历难辨识引起的医疗隐患；（2）内涵监管。通过追溯历史病历信息和检查检验结果审核诊断的充分性、合理性，很大程度上纠正了不问病史、不查体、随意诊断、随意开药、病历书写敷衍等陋习，唤醒了医师的法律意识、质量意识、证据意识，提高了诊疗规范性；（3）高效监管。借助质控软件的自动监测功能和强大的数据调阅能力，简化了质控流程，实现了日常动态监管和重点缺陷的预警和提醒，提高了发现问题的精准度和效率；（4）自我监管。通过发布和讲评各科室、各医师的门诊电子病历质量监测数据，辅以奖惩措施，激发了科室主任和医师的荣誉感、责任感，从而主动自查，自觉改正。

    在后续的门诊病历质量管理中，还有一些重点问题需要解决：（1）切实采取有效措施降低医师在书写电子病历时的工作强度，避免医生劳累过度，如采用语音录入方式或配备病历助手；（2）开发专科及专病门诊电子病历模板，提高诊疗规范性；（3）开发医师版质控软件，便于医师随时自我质控，同时建立质控医师和门诊医师实时或延时互动系统，以达到事中控制效果。

 

（智行编辑:Tony ）